2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2666.2万元。

    事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。姜异康书记、郭树清省长分别作了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后，尽快查清原因，分清责任，严肃问责，吸取教训，防范事故发生。郭树清省长等省领导和省公安、安监、卫生等部门连夜赶赴现场指导救援，并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工作提出要求。公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故调查、研究防范措施。

    依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关规定，经省政府批准，11月18日，成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长，省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、制冷、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）企业概况。

    龙源公司于2003年6月11日经寿光市工商局批准注册成立，位于寿光市化龙镇裴岭村，为7名自然人投资控股的民营企业，法定代表人裴九志，注册资本1060万元。经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口，主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口业务。企业现有固定员工18人，高峰期临时用工达800余人，固定资产5000余万元，年生产能力5000吨，2013年实现销售收入1亿元。该企业于2008年8月2日取得寿光市卫生局核发的《食品卫生认可证》，2010年6月4日取得潍坊市外贸局核发的《对外贸易经营者备案登记表》。

    （二）北厂区建筑情况。

    1.主厂区功能分区。该公司分南、北两个厂区。北厂区分为东、西两个院落，建于2003年。起火厂区为北厂区东院落。北厂区东院北侧自西向东为制冷机房、5至8号恒温库、设备间和11号、12号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间；院东侧自北向南为13号、14号恒温库，14号恒温库西侧自北向南为冰池和清洗车间，中间有隔扇，北侧与生产车间相连；院西侧为15号恒温库，毗邻东侧为半敞开式的装柜车间，通过两个门洞与生产车间相连。北厂区西院北侧自西向东为1至4号恒温库，南侧毗邻搭建一生产车间，车间南侧有一冰池，车间东北角与东院生产车间相连；院东侧自北向南为9号、10号恒温库，东侧毗邻搭建一生产车间，与北生产车间相连；西侧为四层办公楼。

    2.北厂区厂房结构情况。恒温库为单层砖混结构，“人”字形屋顶。屋架为三角铁架梁，屋面为苇簸红瓦，屋顶下设内吊顶。吊顶和墙面均采用聚苯乙烯板内表面直接喷涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，聚氨酯氧指数为22.8%，聚苯乙烯板氧指数为26%），1.8m以下的内墙面采用水泥抹灰。着火的8号恒温库面积为235㎡。北厂区生产车间为单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间，墙体是砖混结构，“人”字形屋顶，屋架为三角铁架梁，屋面为彩钢瓦（彩钢瓦中间材质为聚苯乙烯夹芯板，下表面贴铝箔纸），屋顶下设木龙骨和PVC内吊顶，总面积为4190㎡。

    3.北厂区东院厂房安全出口及消防设施情况。东院厂房共有安全出口3个，分别是东院北生产车间南墙中部有一耳房，直接与车间相连，耳房南墙设置一个3米宽安全出口直通室外，安全出口上方设置电动铝合金卷帘门；南部偏西位置有两个安全出口通过敞开式装柜车间直通室外。另外，东西两侧各设一个出口，东侧通往冰池，西侧通往西院的生产车间。北厂区（东院、西院）设有消防供水管网、消火栓和灭火器，北厂区共有室外消火栓4个，车间共有室内消火栓10个，消防泵1台，流量30L/S，水池1个，储量约400m3。恒温库内设有应急照明灯，生产车间内无应急照明灯、疏散指示、安全出口指示标志。

    4.北厂区厂房配电情况。冷风机电源线路由东院西南角的主配电室引出，沿9号、10号恒温库东墙外侧上方由南向北明敷至东院西北角，接入东院西北角制冷机房内东墙配电柜，用三角铁支架支撑。照明线路、应急照明线路由东院西南角的主配电室引出，敷设走向、位置与冷风机电源线相同。8号恒温库冷风机电源线路由配电柜引出线路，共用一块电流表、一个断路器（德力西DZ47C63）、一个接触器（德力西CDC10-20）、一个热保护（电流调在22A）, 用一根4mm2铜线引出，沿5至8号恒温库南墙外部上方自西向东明敷至8号恒温库门口西侧上方，套钢管穿墙引入室内，沿西墙保温层上方由南向北敷设至冷风机电动机处，电缆连接采用并联方式，依次连接四台轴流风机，每台轴流风机都留下3个接线头。该恒温库房电气线路安装敷设不符合《冷库设计规范》（GB50072-2010），热保护设定超过标准值。恒温库存在未使用桥架、槽盒，线路老化等问题。

    5.生产工艺流程情况。该工艺流程主要有胡萝卜清洗、预冷（预冷池）、分级（加工车间）、包装（纸箱间）、入库储存（恒温库）。

    （三）氨制冷系统情况。

    1.制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括：厂房东西两院中间制冷机房、8号恒温库东侧制冷机房内制冷设备；15个恒温库内冷风机；两组预冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷设备包括：4台活塞式制冷压缩机、2台2.25 m3的高压贮氨器、1台蒸发式冷凝器、2台立式冷凝器和2台2.5 m3、1台3.5m3立式低压循环桶等。冷却设备包括：15个恒温库的冷风机、两组预冷池的蒸发排管等。3台立式低压循环桶通过氨泵和供液管道及回汽管道，分别向15个恒温库、两个预冷池供冷，形成相对独立的2个冷却系统。

    2.制冷系统在事故发生后的情况。2个冷却系统中， 15个恒温库冷风机和供液、回气管道、两个预冷池排管及4根液氨管道无开放性破口，密封良好。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨5.26吨。液氨储罐、制冷系统及库房在事故前未发生氨泄漏并参与燃烧和化学爆炸迹象。

    （四）劳动用工情况。

    龙源公司缴纳社会养老保险的正式员工18人，其余工人均为散工，只在胡萝卜收获的季节上班，流动性较大，工资日结。

    （五）特种设备管理及作业人员资质情况。

    龙源公司事故厂区共有压力容器（储氨器、立式冷凝器、氨油分离器、集油器、低压循环储液桶）10台及压力管道，均未经正规设计、未经验收检验。公司特种作业人员有制冷工3名，其中2名有制冷作业操作证，1名无制冷作业操作证；电工2名，其中1名有电工作业操作证，1名无电工作业操作证。

    （六）项目立项、建设及竣工验收等情况。

    经调查，该公司起火车间、恒温库建筑无审批手续。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    （一）事故发生经过。

    11月16日18时30分左右，正值公司休息吃饭时间（企业夜班时间为19时），公司员工陆续进入北厂区工作，车间满员人数为140人，当日车间当班人数129人，流水线南北两侧各60余人，正在进行装箱作业，另有1名为不在本车间上班的本厂装卸工，事故发生时正在车间打开水。

    11月16日18时36分，龙源公司北厂区生产车间内流水生产线南侧装箱工姚文青发现正对面的8号恒温库顶部起火，火势通过8号恒温库门迅速向车间蔓延，姚文青立即向车间外跑并大声呼喊“着火了”。在车间内工作的员工迅速向东、西两侧逃生，随后火势蔓延至整个车间。逃出车间的员工迅速向企业负责人报告火情，企业组织员工利用厂区消火栓和灭火器进行灭火，并从冰池处营救员工，但火势未得到有效控制。

    （二）灭火救援及现场处置情况。

    18时41分,寿光市公安消防大队接到报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。潍坊市、寿光市人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，潍坊市、寿光市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、特警、卫生等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人员100名、化龙镇机关干部50名、企业专职消防员20名，出动消防车27辆、企业专职消防车3辆、医疗救护车11辆、工程车11辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了21次现场搜救，经排查确认事故发生时车间当班员工129人，99人逃生，18人死亡（1名装卸工，事故时在车间打水），13人受伤。火灾于当日23时10分被扑灭。

    事故发生后，企业制冷工为防止制冷设备损坏、液氨泄漏，佩戴防毒面具进入制冷间，切断了制冷系统电源。事故现场灭火救援结束后，事故现场恒温库、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道过火后弯曲、塌落，火场高温使管道内液氨气化、压力升高（现场检测为0.7MPa，正常运行压力0.2MPa以下）。调查组组织制冷专家和化工专家，制定了液氨回收处置方案，于21日10时开始回收处置制冷系统中的液氨，至21日17时30分，系统中液氨抽移完毕，共抽出液氨5.26吨，全部导出并运送至安全地点。22日下午氨制冷系统中的氨气吸收完毕，并用水进行冲洗。

    当地政府已对残留现场的胡萝卜进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌。

    （三）善后处理情况。

    当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立18个包保安抚工作组，对18名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。截止12月29日， 18名遇难者遗体已全部火化，遇难者家属全部离开寿光；13名伤者工伤补助全部发放到位,并全部康复出院。

    三、事故原因和性质

    （一）直接原因。

    龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。

    造成火势迅速蔓延的主要原因：一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是恒温库顶层为可燃物苇簸，车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱，可燃物较多。四是整个车间全部连通，火灾发生后，火势迅速蔓延至整个车间。

    造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气。二是事故车间为非法建设，无土地、规划、建设等审批手续，厂房未经消防验收备案，车间内逃生通道不符合规定要求，火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

    （二）间接原因。

    1.龙源公司安全生产主体责任不落实

    （1）着火厂房为非法建筑。该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用。

    （2）存在严重消防安全隐患。着火厂房消防安全疏散通道不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料，顶层为可燃苇簸吊顶，车间内吊顶为可燃PVC，车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道。

    （3）安全管理混乱。企业消防安全制度和操作规程不健全，安全工作无专人负责，并因员工流动性大等原因，企业内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。

    （4）消防安全意识淡薄。未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。

    2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力

    （1）化龙镇派出所贯彻落实消防安全责任制不到位，未认真履行全镇消防安全监管工作的职责；把龙源公司作为“九小场所”进行管理，未将该企业作为劳动密集型农产品加工企业季节性大量临时用工的实际情况，及时上报寿光市消防大队予以重点监管；对龙源公司开展日常消防安全监督检查不到位，重处罚，轻整改，对检查发现的消防安全隐患督促整改不力；对劳动密集型企业组织开展消防演练、宣传教育不够。

    （2）寿光市公安消防大队督促指导开展辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理工作不力，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续并列为消防安全重点单位实施重点监管；未认真履行监管职责，对检查中发现龙源公司存在的安全隐患问题下达相关法律文书后，没有按规定予以复查落实，致使安全隐患没有进行整改消除；在指导化龙镇派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入、不细致，双方沟通衔接不到位；未指导化龙镇派出所对龙源公司定期进行消防安全教育培训。

    （3）潍坊市公安消防支队督促指导寿光市政府落实消防安全责任制不到位；对消防大队未认真履行监管职责，未能按照规定和程序复查督促企业整改落实问题失察。

    3.负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位

    （1）寿光市农业局未认真履行农产品加工行业安全生产主管部门职责。未认真落实“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”要求，对农业行业安全生产工作重视程度不够，未对龙源公司安全生产进行监督检查，安全生产教育督导不力、指导不到位。

    （2）化龙镇安监所贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力，安全生产工作标准要求不高；日常监督检查不到位，安全生产隐患排查整治不细致，对检查中发现的龙源公司安全生产隐患跟踪督促整改、纠正制止不到位；对寿光市安监局2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，未按要求上报整改情况。

    （3）寿光市安监局贯彻落实上级部署要求不到位，对2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，综合协调农产品加工行业主管部门履行依法监管责任不力；督促指导化龙镇政府开展安全生产属地监管不到位。

    4.国土、建设部门对违法占地和违法建设监管不力、指导督促不到位

    （1）寿光市国土资源局履行土地管理责任落实不到位。对龙源公司违法占用土地行为巡查制止、执法检查失职，2007年和2012年对龙源公司违法占地行为处罚时，已发现火灾事故的北厂区东侧违法占地的情况，但未对发生火灾事故的地区进行查处。在历年组织开展的土地矿产卫片执法监督检查、违法违规用地专项整治等专项活动中均未对龙源公司进行查处。对龙源公司违法占地处罚后续整改工作落实不力，在龙源公司非法占地处罚既未落实又未申请法院强制执行情况下，就予以结案，导致火灾事故的厂房违法占地事实仍存在。

    （2）寿光市住房和城乡建设局履行建设工程安全生产监督管理职责不到位。对村镇各类工程建设项目的审查、审批工作开展不力，对龙源公司非法建设未组织竣工验收、未办理建筑施工许可等问题失察；对龙源公司未批先建、手续不全厂房长期存在的违法行为失察。

    （3）化龙镇裴岭村任由龙源公司非法占用农田违规建设，未及时进行劝阻并向上级政府和有关部门汇报。

    5.地方政府安全生产监管职责落实不力

    （1）化龙镇政府对辖区企业安全生产、消防安全工作组织领导不到位，对辖区安全隐患排查整治不彻底，对排查中发现的龙源公司存在的安全隐患督促整改不力；安全生产、消防安全工作岗位职责分工不够明晰；组织开展消防安全宣传教育不到位，镇消防安全应急预案可操作性不强，督促企业开展消防应急演练不到位。

    （2）寿光市政府未牢固树立科学发展安全发展理念，重经济发展、轻安全生产，安全生产责任制落实不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规、政策规定以及上级的部署要求不力，督促企业落实安全生产主体责任、政府及职能部门履行安全生产监管职责不到位，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治领导组织不力，安全生产大排查、大整改不深入、不细致，存在盲区、死角，未能及时解决龙源公司存在的重大火灾安全隐患。

    （3）潍坊市政府贯彻落实科学发展安全发展理念不到位，督促指导寿光市人民政府及潍坊市有关部门依法履行监管职责不到位。

    （三）事故性质。

    经调查认定，山东寿光市龙源食品有限公司“11•16”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    （一）司法机关已采取措施人员。

    1.裴九志，中共党员，龙源公司法人代表、执行董事兼总经理。未履行安全生产第一责任人职责，企业日常安全管理混乱，未依法落实安全生产责任制；未按规定设置车间疏散通道、安全出口；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有直接责任。2014年11月27日因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。建议终身不得担任本行业生产经营单位的负责人。建议工商部门终身禁止其注册企业（单位）法人。

    2.裴九文，中共党员，龙源公司分管安全生产的负责人、股东。未履行法定安全生产职责，没有组织建立并层层落实安全生产责任制；未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有直接责任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。

    3.柴永富，中共党员，龙源公司北车间主任。未认真履行法定安全生产工作职责，没有对车间员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练。对事故发生负有责任。2014年11月27日因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留，12月8日被执行逮捕。

    4．关增山，龙源公司北车间制冷工。由其管理的8号冷库风机，长时间超负荷运转，致使线路过热，导致事故发生。对事故发生负有主要责任。2014年11月27日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批准逮捕。

    以上人员属中共党员，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

    （二）建议移交司法机关处理人员

    1.卢猛长，中共党员，寿光市公安局化龙镇派出所民警，负责化龙镇裴岭片日常消防安全监督检查工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

    2.王建海，寿光市公安局化龙镇派出所教导员。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

    3.张洪光，中共党员，寿光市化龙镇经贸委办公室主任，2011年至今负责镇安监所工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

    4.杨杰，寿光市化龙镇党委委员、纪委书记，分管全镇安全生产工作。涉嫌渎职，建议移交检察机关处理。

    以上人员待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党政纪处分。

    （三）建议给予党纪和政纪处分人员

    1.单林，中共党员，寿光市公安局化龙镇派出所所长。未认真履行消防安全监督管理第一责任人职责，对消防安全工作不重视，贯彻落实消防安全责任制不力；指导民警对辖区内劳动密集型农产品加工企业等人员密集场所监督检查不到位，消防安全隐患跟踪督促整改不力；组织辖区内单位消防演练、宣传教育不够到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

    2.李秀峰，中共党员，寿光市公安局副科级侦察员（在治安大队消防科工作）。对检查中发现的龙源公司安全隐患问题没有按照规定和程序复查督促企业整改；对辖区内劳动密集型农产品加工企业日常监督检查及火灾隐患排查治理不力，与派出所沟通协调不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分（按科员确定职级待遇）。

    3.李宗金，中共党员，寿光市公安局消防大队副大队长。未能协助大队军政主官开展消防工作，指导消防民警履行日常消防安全监督检查不力；企业检查情况与派出所沟通协调不到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。

    4.刘建波，中共党员，寿光市公安局消防大队教导员（主持工作）。对消防民警检查中发现的龙源公司安全隐患问题，未安排人员按照规定和程序复查督促企业整改；督促指导大队消防民警做好片区消防安全监管检查工作不力，对辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理不到位，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续和将其列为消防安全重点单位实施重点监管。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。

    5.刘志勇，中共党员，潍坊市消防支队党委常委、防火监督处处长。督促指导寿光市落实消防安全责任制不力；对消防大队未能按照规定和程序复查督促企业整改问题失察。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其严重警告处分。

    6.张林林，群众，寿光市农业局生产科科长。对行业安全生产工作指导检查不到位，重视不够。对事故发生负有直接监管责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政降级处分。

    7.丁立海，中共党员，寿光市农业局党委委员，分工负责指导农业行业安全生产工作。督促指导涉农企业安全生产不力，对事故企业监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

    8.苗飞，中共党员，寿光市安监局工商贸科负责人。组织开展安全生产日常监督检查不到位、不全面；督促指导化龙镇安监所开展安全生产属地监管不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

    9.王鲁生，中共党员，寿光市安监局主任科员，分管工商贸科，牵头工矿商贸综合监管工作。领导业务科室开展安全生产日常监督检查不到位、不全面；督促指导化龙镇开展安全生产隐患排查整改不到位。对事故发生负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

    10.徐云华，中共党员，寿光市国土资源局化龙所所长，负责化龙镇辖区国土资源巡查工作。在土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动中，对龙源公司违法占地行为巡查不力、未按规定上报；对事故发生区域违法占地行为失察。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条等规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。

    11.王新华，中共党员，寿光市国土资源局执法监察三中队中队长，负责化龙镇辖区国土资源执法检查工作。在土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动中，对2007年和2012年龙源公司违法占地行为执法检查不力；对事故发生区域违法占地行为失察。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、参照《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

    12.徐同松，中共党员，寿光市国土资源局副局长，分管执法监察工作。对土地矿产卫星图片执法监督检查、违法违规用地专项整治等活动工作领导不力，对龙源公司违法占地问题的行政处罚落实整改工作指导、督促不力。对发生事故厂区长期存在违法占地问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

    13.王永华，中共党员，寿光市住建局执法办主任。对建设工程项目实施建设执法监察不到位；依法对建设工程进行监督管理不到位；对违法违章建设行为进行处罚不到位。对事故发生厂区违法违章建筑问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。

    14.崔世明，中共党员，寿光市住建局副局长，分管局执法办，分工负责建设行政执法工作。未认真履行工程建设项目审查、审批工作职责，对村镇规划建设违法、违章行为监督检查不力。对事故发生厂区违法违章建筑问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

    15.裴升祥，中共党员，寿光市化龙镇裴岭村党支部书记。未及时向上级政府和有关部门报告龙源公司非法占用本村土地违规建设厂房问题。对事故发生厂区违法占地和违章建筑问题负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十九条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

    16.韩令春，寿光市化龙镇党委委员、副镇长，分管建设、规划、国土工作。未认真履行监管职责，组织领导开展规划、建设、国土等监督检查工作不到位。对事故发生厂区违法占地和违章建筑问题负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

    17.李栋，寿光市化龙镇党委副书记、镇长。作为镇安全生产委员会主任、消防安全委员会组长，落实安全生产、消防安全责任制不到位，领导全镇开展安全生产工作不力；未有效排查整治辖区内安全生产隐患。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《行政机关公务员处分条例》第二十条等规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分（按副主任科员确定职级待遇），依法撤销其寿光市政协委员资格。

    18.李存启，寿光市化龙镇党委书记、人大主席。贯彻落实安全生产党政同责、一岗双责不到位；领导督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不到位；未能有效排查整治辖区内安全生产隐患。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，应给予其党内严重警告处分，因涉及其他违纪问题，另行合并处理。

    19.孙亚峤，寿光市人民政府副市长，公安局党委书记、局长。贯彻落实安全生产、消防安全有关法律法规不力；对寿光市消防大队履行消防监管职责、化龙镇政府履行属地管理责任督促指导不到位，工作失察。对事故发生负有主要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记大过处分。

    20.王惠玲，寿光市委常委、副市长，分管农业。对“管行业必须管安全”认识不到位；对事故发生企业安全生产责任落实情况监督不力；督促指导市农业部门履行监管职责、化龙镇政府履行属地管理责任不够。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分。

    21.赵绪春，寿光市委副书记、市长。贯彻落实安全生产法律法规不力；对全市安全生产工作具体落实情况监督检查不到位；对所属部门、单位履行安全生产监管职责中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其行政记过处分。

    22.朱兰玺,寿光市委书记。贯彻落实安全生产法律法规不力；对全市安全生产工作组织领导不到位；对政府及有关部门落实安全生产监管职责督促指导不够。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。

    （四）对有关人员、单位问责及处罚

    1.建议由潍坊市委主要领导对分管公安消防工作副市长潘强诫勉谈话。

    2.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议潍坊市安全生产监督管理局对龙源公司给予规定上限的经济处罚。

    3.建议责成寿光市委、市政府向潍坊市委、市政府作出深刻检查；潍坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，并抄报省安监局、省监察厅。

    4.责成省消防总队对寿光市消防大队在系统内通报批评。

    5.责成潍坊市政府和寿光市政府国土、住建部门按照相关法律、法规规定，对龙源公司非法违法用地和非法违法建设厂房依法作出处理。

    五、事故防范措施建议

    （一）牢固树立安全发展理念。潍坊市、寿光市要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，落实科学发展观、正确的政绩观，强化红线意识和底线思维，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重发展、轻安全的倾向。要坚持发展必须安全、不安全不发展，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实。潍坊市、寿光市各级各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。各级党委、政府要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，严防各类事故发生。

    （二）严格落实企业安全生产主体责任。各类生产经营单位，特别是中小企业、农产品加工企业、劳动密集企业，要学法、守法，坚决贯彻执行消防、国土、规划、建设和安全生产等方面的法律法规，依法依规组织生产经营建设活动。要真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立完善安全管理体系，明确责任，完善各项规章制度，并落实到日常工作中。要坚决克服重效益、轻安全的思想，严格落实安全生产“三同时”制度，保证安全投入，加强安全教育培训和应急管理，加强应急预案编制和应急演练，提高员工应急逃生和应对处置事故灾难的能力。所有劳动密集型企业必须定期进行有针对性的应急逃生演练。

    （三）加强消防安全管理。潍坊市和寿光市人民政府及其有关部门要强化安全生产工作，切实做到安全设施“三同时”落实到位。要对本地区农产品加工企业、劳动密集型企业逐个进行排查，全部登记造册。对未经消防验收（备案）擅自投入生产的单位，一律依法从重处罚，一律依法强制整改。要落实基层的消防安全责任制，深入开展公众尤其是从业人员消防能力提升工作，加强人员密集场所的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊。强化消防安全日常管理，加大监督检查频次、力度，发现问题，采取断然措施，加以纠正，必要时可以依法采取停电等措施，强制违法单位停止违法行为。工商、食药、农业、商检等相关行政许可部门要加强与消防部门的沟通，在实施行政许可时，要对企业消防验收情况进行核实。

    （四）强化工程项目建设的监管工作。潍坊市和寿光市政府及其有关部门，要监督所有建设工程的业主、设计单位、施工单位、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，遵守建设管理流程，依法进行项目工程建设。工程建设领域相关监督管理部门要认真履行职责，依法依规行政，加强日常监管和行政执法，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为。国土资源管理部门要严格土地执法监察工作，对非法违法用地实施“零容忍”，该强制执行的坚决强制执行，决不能“一罚了之”，确保整改措施落实到位。

    （五）开展全省安全隐患大排查、大整治。集中时间，突出重点行业领域，开展全省安全隐患大排查、大整治工作。消防领域立即组织对火灾高危单位，进行一次消防安全大检查，大检查要突出农产品、食品、药品、鞋帽、纺织生产加工为主的劳动密集型企业、外来工集中企业、村办企业、民营企业和监管薄弱企业。对保温材料不符合防火要求、供电线路敷设不规范、安全出口设置不合理或堵塞、消防设施不符合要求的，一律责令停产整顿，并落实人员紧盯到底，杜绝“一查了之”，确保隐患整改到位，防止类似事故再次发生。

 

 

                                         省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司

                                            “11.16”重大火灾事故调查组

                                                   2015年2月13日