湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司 “2•19”较大燃爆事故调查报告

摘要：2015年2月19日8时22分，位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园的宜昌富升化工有限公司硝基复合肥建设项目在试生产过程中发生燃爆事故，造成5人死亡，2人受伤，直接经济损失469.28万元。

2015年2月19日8时22分，位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园的宜昌富升化工有限公司硝基复合肥建设项目在试生产过程中发生燃爆事故，造成5人死亡，2人受伤，直接经济损失469.28万元。

事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长立即作出重要批示，要求省安监局和宜昌市全力组织救援，防止次生事故发生，妥善做好事故相关善后工作，并迅速查明事故原因，严肃追究事故责任，认真汲取事故教训。张岱梨、黄楚平、许克振等省领导也都作出指示、批示。宜昌市及枝江市立即启动应急处置预案，有效防止事故灾害扩大，迅速组织救治伤员，妥善安抚死者家属。国家安监总局监管三司和省安监局、监察厅分别指派有关领导赶赴现场协调、指导事故救援和调查工作。

依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2月20日，宜昌市人民政府批准成立了由宜昌市安监局局长任组长，宜昌市安监局、宜昌市监察局、宜昌市质监局、宜昌市公安局（消防支队、治安支队）、宜昌市总工会、枝江市人民政府等有关领导和人员组成的宜昌富升化工有限公司“2·19”燃爆事故调查组开展事故调查工作。3月3日，省人民政府根据《国务院安委会办公室关于对宜昌富升化工有限公司“2·19”爆燃较大事故实行挂牌督办的函》（安委办函〔2015〕15号）中对“事故进行提级查处”的要求，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局，宜昌市监察局、安监局、质检局、公安局、总工会和枝江市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”较大燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请宜昌市人民检察院派员参加，聘请了化工等方面专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及相关单位基本情况。

1．湖北三宁化工股份有限公司。湖北三宁化工股份有限公司（以下简称三宁公司）位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园，是一家集煤化工、磷化工和精细化工为一体的大型企业。其前身为国营枝江县化肥厂，1993年改制为国有控股企业，1996年12月更名为湖北三宁化工股份有限公司，2001年改制为民营企业。2007年，三宁公司被山西晋城无烟煤矿业集团收购，成为其控股子公司，公司法定代表人、总经理李万清。

三宁公司注册资本2.67亿元，拥有固定资产50亿元。2005年10月21日首次取得湖北省安监局颁发的危险化学品安全生产许可证，随后在2008年、2011年、2014年先后进行了三次延期换证（现处于有效期），安全生产许可证编号：（鄂）WH安许证字[延]0110号。2011年6月27日取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业证书，2014年6月通过二级标准化企业复评。公司设有安全环保部，配备有专职安全员，共有注册安全工程师43人。

2．宜昌富升化工有限公司。宜昌富升化工有限公司(以下简称富升公司)成立于2007年7月20日，属三宁公司的全资子公司。由枝江市工商行政管理局颁发《营业执照》,注册号：420583000001030，为法人独资企业，注册资本1000万元，法定代表人李万清，从事复合肥生产。富升公司下设一个部门（生产办公室）、四个车间（氯基复合肥、硝基复合肥、硝酸铵和电仪），生产办公室负责公司生产、设备、安全、综合事务职能管理。硝基复合肥车间负责２条高塔硝基复合肥生产线的管理。

2008年3月23日三宁公司第四届三次董事会决议，聘任王光明为三宁公司副总经理，分管磷肥、富升、矿业，担任富升公司的主要负责人。2014年11月28日，富升公司聘任陈克兵为经理并兼任生产办主任，聘任杨亭逸为生产办主任助理（分管工艺、技术），鲜于应双为生产办主任助理（分管安全、环保），林朝云为硝基复合肥车间主任。

3．中国化学工业桂林工程有限公司。中国化学工业桂林工程有限公司（以下简称桂林公司）是中国化学工程股份有限公司的子公司，公司总部位于桂林市七星区七星路77号，法定代表人江建平，具有化工石化医药行业专业甲级设计资质（证书编号：A145004030）。三宁公司60万吨/年硝硫基复合肥项目由该公司设计，朱景为项目组负责人。

4．临沂科信肥料技术服务有限公司。临沂科信肥料技术服务有限公司（以下简称科信公司）位于临沂市兰山区中元国际大厦17楼1705室，成立于2011年7月1日，法定代表人孙守玉，注册资本壹拾万元，业务范围主要是从事复混肥生产、实用技术、设备改进技术的咨询服务。

2013年10月，三宁公司王光明与科信公司尹俊东签订《技术服务合同》，委托科信公司对60万吨/年硝基复合肥项目进行技术服务。2013年11月，科信公司给三宁公司提供了60万吨/年高塔熔体造粒硝基复合肥项目工艺软件包（包括文字部分和图纸部分）、计量皮带和DCS控制系统详细要求清单。

5．临沂市锐新肥料技术服务有限公司。临沂市锐新肥料技术服务有限公司（以下简称锐新公司）位于临沂市北城区府佑大厦1408室，由尹俊东于2014年1月6日注册成立，注册资本壹拾万元，业务范围主要是从事复混肥生产工艺技术咨询服务。

2014年3月，锐新公司与桂林公司签订《工程设计协助合同》，双方约定设计范围为：三宁公司复合肥工艺管道设计；直径20米双塔（联体）的建筑、结构、水电、防雷设计；装置动力电的设计；装置项目的安全设施设计专篇（临沂市锐新肥料技术服务有限公司提供同行业的范本参照修改），出具正式签字盖章的文本。

（二）硝基复合肥项目情况。

1. 项目审批情况。

（1）前期准备工作。2013年11月，三宁公司委托中国天辰工程有限公司（甲级资质，证书编号：工咨甲20220070013）编制了60万吨/年硝硫基复合肥项目可行性研究报告。

（2）立项备案情况。2013年11月27日，枝江市发展和改革局对三宁公司60万吨/年硝硫基复合肥项目予以备案（登记备案项目编码：2013058326240173），建设规模为40万吨/年硝基及硝硫基复合肥 (以下简称为硝基复合肥)、20万吨/年尿基复合肥。

（3）规划许可情况。2013年3月5日，枝江市住房和城乡建设局、枝江市规划管理局以《关于三宁高浓度复合肥项目规划条件的函》（枝住建函〔2013〕34号）批准了项目的建设用地。2014年2月18日，枝江市规划管理局确认三宁公司高浓度复合肥与三宁公司60万吨/年硝基复合肥是同一个项目，并进一步明确了项目用地范围。

2014年4月2日，枝江市住房和城乡建设局为三宁公司60万吨硝硫基复合肥项目颁发了《建设工程规划许可证》（建字第2014081号）。

（4）施工许可情况。2014年4月8日，枝江市住房和城乡建设局为三宁公司核发了60万吨/年硝硫基复合肥项目的《施工许可证》（编号：420583201404080301）。

（5）职业卫生“三同时”情况。2014年4月21日，枝江市安监局出具《建设项目职业病危害预评价报告审核意见书》（枝安监函〔2014〕8号），准予《湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥项目职业病危害预评价报告》通过审核。2014年8月11日，枝江市安监局出具《建设项目职业病防护设施设计审查意见书》（枝安监函〔2014〕16号），同意该项目职业病设施设计方案，准予施工建设。

（6）环评情况。2014年4月11日，宜昌市环境保护局同意通过《湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥项目环境影响报告书》（宜市环审〔2014〕46号）。2015年2月10日，枝江市环境保护局同意该项目投入试运行（枝环审函〔2015〕7号）。

（7）安全条件审查情况。2014年１月，江西赣安安全生产科学技术咨询服务中心（甲级资质,资质证书编号：APJ-(国)-159，以下简称赣安中心）出具了三宁公司60万吨/年硝基复合肥项目安全预评价报告。2014年3月1日，根据三宁公司的申请和枝江市安监局的报告，宜昌市安监局委托宜昌市安全生产协会，组织有关专家及相关单位对三宁公司的60万吨/年硝基复合肥项目进行了安全条件审查。同月30日，赣安中心提交了修改后的安全预评价报告。2014年4月8日，宜昌市安监局出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（宜安监函〔2014〕21号），同意该建设项目通过安全条件审查。

（8）消防审核情况。2014年9月28日，宜昌市公安消防支队出具《建设工程消防设计审核意见书》（宜公消审字[2014]第503号），同意60万吨/年硝基复合肥项目的消防设计。2015年1月10日，该项目通过宜昌市公安消防支队消防验收，并出具了《建设工程消防验收意见书》（宜公消险字[2014]第402号）。

（9）安全设施设计审查情况。2014年8月20日，桂林公司完成三宁公司60万吨/年硝基复合肥项目中的复合肥生产装置安全设施设计专篇。2014年10月14日，根据三宁公司的申请和枝江市安监局的报告，宜昌市安监局委托宜昌市安全生产协会，组织有关专家及相关单位对三宁公司的60万吨/年硝基复合肥项目进行了安全设施设计专篇审查，专家组建议设计单位和建设单位对主要安全设施不详细（如紧急切断、联锁报警装置）等8个方面的问题进行修改完善后上报确认。

2014年12月11日，三宁公司向桂林公司出具“关于60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇修改的函”，告知其“按丙类设计和配备相关设备，相关问题由我公司自行处理。”2014年12月26日，桂林公司收到三宁公司的函件后，在未经核实的情况下，对安全设施设计专篇进行了修改，并出具了修改后的安全设施设计专篇。关于评审专家组指出的“主要安全设施不详细（如紧急切断/连锁报警装置等）”问题，桂林公司在《<</SPAN>湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇评审意见>回复说明表》中表述“已补充主要安全设施，详见第四章及安全设施一览表”。在安全设施设计专篇第四章“采用的安全设施和措施”第4.10节“建设项目设立安全评价报告中的安全对策和建议采纳情况说明”中，对“其他生产工艺应根据具体的要求设置温度、压力、物料流量等的检测、报警装置并能自动切断物料进料装置，与冷却水或蒸汽的进料阀进行联锁”的建议，表述为“本安全设施设计专篇范围内的部分已采纳”。

收到修改后的安全设施设计专篇后，宜昌市安监局于2015年1月13日，出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（宜安监函〔2015〕7号），同意该建设项目安全设施设计专篇，并要求企业按照安全设施设计专篇进行详细设计和施工；明确提出该建设项目竣工投入生产前，由建设单位按照新《安全生产法》的规定组织对安全设施进行验收。

2. 项目建设情况。2013年12月，三宁公司成立60万吨/年硝基复合肥项目建设指挥部，李万清任指挥长，王光明、姚定贵（负责人员招聘）、李剑峰（负责资金筹措及管理）和毛国斌（负责市场调研、营销策划）为副指挥长，下设综合部、工程部、物资供应部和人员培训及开车组织等四个部门。在“富升公司东面装置荒地上”投资100548万元建设60万吨/年硝硫基复合肥项目。2014年7月，三宁公司将该项目整体移交给富升公司建设、经营、管理。

该项目由镇江市光大工程建筑有限公司承建，设施设备由舞阳县鑫宇设备安装有限公司、岳阳筑盛阀门管道有限责任公司安装，DCS采用杭州和利时自动化有限公司的自动化控制系统。

3. 车间布局及设备情况。硝基复合肥车间主体建筑由南、北两座直径20米的联体塔构成（南塔为1#塔、北塔为2#塔），塔高125.5米，地面设有车间中控室（以下简称中控室）。主要生产设备布置在53米层～119.5米层，其中53米层布置液体硝酸铵中间槽，96米层布置造粒机、造粒岗位操作室（以下简称操作室），100.5米层布置2#混合槽，105米层布置1#混合槽，109.5米层布置熔融器，115.5米层及以上为辅助机械设备和料仓。

（三）试生产相关情况。

1. 试生产工艺情况。液态硝酸铵由管道输送至中间槽后再泵至熔融器，熔融态硝酸铵与硫酸钾、氯化钾粉状混合料在1#混合槽混合后形成料浆溢流至2#混合槽，与加入2#混合槽的磷酸一铵、磷酸二氢钾粉料搅拌混合后形成硝基复合肥料浆，再通过造粒机喷浆，经高塔冷却形成颗粒状硝基复合肥。

由于硝酸铵受热时不稳定，且受热温度不同，分解产物也不同，分解时还伴随释放大量热量。因而在硝基复合肥的生产过程中，对温度要求非常严格。

富升公司制定的《岗位操作规程》规定，生产硝基复合肥时的工艺指标为：

硝酸铵输送管道温度：170℃～180℃；

中间槽温度：170℃～180℃；

熔融器进口蒸汽压力：0.8～1.3MPa；

熔融器内物料温度（硝酸铵溶液）：160℃～180℃；

1#混合槽温度：150℃～175℃；

2#混合槽温度：150℃～175℃。

《岗位操作规程》还规定：“当1#、2#混合槽温度急剧升高，要迅速加水降温，硝铵磷（硝酸铵溶液）断料处理，待温度恢复正常后再通知进料。

《60万吨硝基复合肥试、开车方案》规定：“如果料浆温度上升较快，料浆温度达到185℃时必须加水降低温度，温度降到车间指标值（175℃）时停止加水。

2. 持证上岗情况。富升公司主要负责人王光明、经理兼生产办主任陈克兵、生产办主任助理鲜于应双(分管安全)、硝基复合肥车间主任林朝云、安全员秦小平等9人持有枝江市安监局核发的安全管理资格证书，且都在有效期内。硝基复合肥项目不涉及危险化工工艺，相关操作人员无危险化学品操作人员资格证。

3. 教育培训情况。三宁公司及其子公司的员工招聘工作均由三宁公司人力资源部负责，所有新进员工在三宁职业技术学院接受为期10天的入厂安全教育，考试合格后分到各子公司。富升公司的员工都接受了为期10天的入厂安全教育。

2014年6月9日～7月10日，富升公司选派林朝云等15人到山东寿光联盟化工集团有限公司进行了为期一个月的跟班培训，学习高塔熔体造粒技术。

2014年10月～11月，车间主任林朝云、工艺员梁勇组织对工人进行了车间安全教育培训，并进行了考试。班组安全教育由车间安全员秦小平组织。

4. 试生产方案编制情况。林朝云起草的《硝基复合肥车间岗位操作规程》，经王光明批准后于2014年7月25日生效。秦小平编制的《硝基复合肥车间安全管理制度》，经林朝云审批后从2014年12月26日起执行。林朝云起草的《60万吨硝基复合肥试、开车方案》，报生产办主任助理杨亭逸审核后，2015年1月8日由主要负责人王光明批准签发。《硝铵、硝基复合肥联动试车方案》，经生产办工艺负责人杨亭逸、设备负责人雷全桥、安全负责人鲜于应双和经理陈克兵审核后，2015年1月11日王光明审批通过。

5. 试生产前检查确认情况。2014年11月25日，富升公司将60万吨/年硝基复合肥《试生产方案备案表》发至桂林公司，请该公司“对表格内容进行核对和修改，并签字盖章”。桂林公司收到表样后，与锐新公司尹俊东联系，认为不具备试生产条件，故未给富升公司反馈意见。

2015年1月10日，王光明带领陈克兵和生产办副主任张建武、生产办主任助理鲜于应双、雷全桥等人，以及施工方人员一起，对新建项目进行了试生产前的现场检查确认，桂林公司未派员参加。

6. 人员配置情况。硝基复合肥车间共配备有3个生产班组，分白班和晚班，实行三班二运转，白班交接班的时间为每天8时，晚班交接班的时间为每天20时。交接班制度规定，接班者提前15分钟到达接班室，本班班长点名后，讲评前一天本班生产情况及注意事项，然后听取交班班长介绍生产情况及注意事项、上级指示等，要求整点交接结束。

硝基复合肥车间每个班组配备员工66人，其中造粒工段每班10人：熔融器岗位由1名主操带1名副操负责塔上南、北两侧105米层1#混合槽以上部分（料仓、熔融器）及53米层的硝酸铵中间槽，造粒岗位南塔、北塔各由1名主操带3名副操负责96米层至105米层的作业（含造粒机、1#混合槽、2#混合槽）。

7. 试生产运行情况。2015年1月20日，富升公司开车试生产。由于高塔53米层的硝酸铵中间槽输送泵出现故障，全线停车，更换输送泵后于1月22日再次开车试生产至事故发生。

2月18日20时至2月19日8时，当班的是运行三班。班长张进，班长助理赵蓝波，北塔造粒主操曹小贵，副操王祖会等四人，熔融器主操鲍同能，副操张勇，中控室主操黄杰，副操杜小康。带班领导是生产办主任助理杨亭逸。

事故当班的是运行一班，班长杨培峰、班长助理易小龙、北塔造粒主操张小波，副操覃功和（死亡）、李家云（死亡）、李超（死亡）、刘云（死亡）、林正生，学徒工孔玲欢（死亡），熔融器主操余秋田，副操李帮坤，中控室主操胡磊，副操腾海林。带班领导是工艺员梁勇，值班领导是车间主任林朝云。

2月18日下午，硝基复合肥车间主任林朝云在车间库房盘存时，发现硫酸钾存量仅剩300吨，不能保证16-6-23配方的正常试生产。于是林朝云通过电话与生产办主管工艺技术的杨亭逸商量，拟在2月19日6时30分北塔更改为生产17-17-17的配方（第一次按此配方生产）。得到杨亭逸同意后，下达了配料设计单。

2月18日19时40分许，运行三班班长张进在班前点名会上强调北塔将于19日6时30分更改配方，要求全班人员注意更换配方后的相关工作。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过。

2月19日6时30分，三班班长张进按照程序，安排北塔更换配方的试生产工作。6时31分，停止向熔融器加返料。6时40分，停止向熔融器输送硝酸铵溶液，走空熔融器。7时16分，启动硝酸铵输送泵，开始向熔融器内加硝酸铵溶液。7时20分许，造粒主操曹小贵在操作室发现1#混合槽温度达到201℃，但随着硝酸铵溶液的进入，温度缓慢下降，就未将这一情况向班长张进报告。当1#混合槽的料浆达到工作液位时，张进通知曹小贵向1#混合槽加入硫酸钾和氯化钾配比后的混合粉料。

7时30分许，张进到中控室，发现1#混合槽的温度达到190℃，用对讲机安排曹小贵将加热蒸汽阀关小。蒸汽阀关小后，张进观察到1#混合槽温度在加大粉料投入量后逐渐回落至186℃左右，即离开中控室去查看2#混合槽的放料情况，当返回中控室时，一班班长杨培峰已来接班。张进未将1#混合槽温度超高的情况告知杨培峰，也未向林朝云报告。

7时40分，林朝云在中控室发现2#混合槽温度偏高（190℃～200℃），在通知张进安排人员给2#混合槽加水降温的同时，赶往2#混合槽，看到曹小贵正在给2#混合槽加水，并在操作室观察到温度已降至100℃左右，安排曹小贵关闭加水阀后离开，下塔去参加公司的调度会。在车间门口遇到工艺员梁勇，告之2#混合槽温度偏高已作加水处理，让他上塔按新配方组织试生产，随后离开。其间，前来上班的一班人员与三班人员相继完成交接班。

与林朝云分手后，梁勇来到中控室，发现1#混合槽温度偏高、2#混合槽温度偏低。于是上塔进操作室,安排关闭1#混合槽加热蒸汽阀、加大粉料投入量。约5分钟后，1#混合槽温度不仅未降，反而还在上升，赶紧到96米层分气包处将1#混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室时电脑显示1#混合槽液位已达31%（正常工作液位为30%），2#混合槽液位也达7%（正常工作液位12%）且还在继续上涨，即准备进行造粒。喊声“换造粒机去”，就带领造粒副操覃功和、李超、李家云来到造粒机处。用电动葫芦将造粒机提起后，发现喷头还在旋转，于是到操作室要张小波关闭造粒机电源。当其返回正准备更换造粒机时，张小波对梁勇喊道：1#混合槽液位上涨很快。与此同时，梁勇发现有料浆沿着墙壁流下，并伴有黑烟。梁勇喊快跑，并跑向楼梯处，随后听到一声闷响，发生燃爆。

（二）事故救援及处置情况。

事故发生后，梁勇迅速与北塔造粒主操张小波、南塔造粒主操易小龙及开完调度会正在上塔的车间主任林朝云一起进行紧急处置，关闭硝酸铵进料泵，将北塔系统物料泄放到事故处理槽并加水处理，安排南塔紧急停车，启用消防水源进行灭火、降温，拨打119报警，电话报告富升公司经理陈克兵。8时25分，陈克兵在办公室接到林朝云的电话，迅速赶到中控室参与事故现场处置，并电话向三宁公司值班领导报告事故情况。

8时37分，现场明火扑灭。

8时32分，枝江市消防大队接到报警，8时50分赶到现场参与救援。清理现场时，发现5人死亡（3人在96米层，2人坠塔死亡），2人受伤。

8时40分，三宁公司派车与120救护车一起将 2名伤者送到医院救治。

枝江市人民政府接到事故报告后，立即启动危险化学品事故应急救援预案。宜昌市副市长袁卫东和枝江市市委书记许志华、市长文媛第一时间赶到现场，调集消防、医疗、安监、环保等部门迅速展开伤者救治、现场控制、环境监测等工作。

13时50分，事故搜救和现场处置工作结束。

（三）医疗救治和善后处理情况。

地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。目前，2名受伤人员经医疗救治已出院。5个善后工作组“一对一”地负责对遇难者家属的安抚和善后工作，确保了社会稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

由于北塔1#混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上限175℃，7时9分至8时9分，实际温度介于185℃-200℃之间运行，且物料停留时间过长，导致物料中硝酸铵受热分解，温度持续上涨，8时22分瞬间最高温度达629.95℃，期间1#和2#混合槽相继冒槽，料浆流至100.5米层和96米层平台，发生高温分解燃爆。

（二）管理原因。

1. 富升公司安全生产主体责任不落实，未批先建，违规组织项目建设和试生产，是事故发生的主要原因。

（1）安全意识淡薄，安全法规、制度不落实。富升公司安全生产主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构；未认真贯彻执行国家有关安全生产的法律、法规和危险化学品生产、储存建设项目的有关规定；在硝基复合肥试生产过程中，组织实施工作不到位。有关生产管理人员对危险性认识不足，出现异常工况时没有严格执行操作规程；在交接班时更改配方，延长了物料在混合槽内停留时间。

（2）设施设计存在缺陷。工艺流程设计中物料投放顺序不正确，将影响硝酸铵热稳定性的钾盐投入1#混合槽;在详细设计中未认真落实安全设施设计审查时专家提出的意见，未设计自动联锁控制系统；熔融器及1#、2#混合槽的温度和液位等报警参数设置不全；加热蒸汽自动调节系统与实际不匹配。

（3）未严格执行试生产规定。未对建设单位、总承包商、设计单位、监理单位、施工单位等相关方的安全管理范围与职责进行明确界定；试生产前未组织设计、施工、监理单位以及专家对试生产方案进行审查；未组织开展“三查四定”工作；单机试车结束后，未经设计单位签字确认就联动试车；试生产方案和岗位操作规程缺乏针对性和操作性；试生产方案没有报市安监部门备案。

（4）教育培训不到位。新装置投用前安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害，缺乏异常工况识别判定、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法。

2．当地政府及监管部门对安全生产红线意识不强，监管不到位，是事故发生的重要原因。湖北枝江经济开发区在项目建设中不重视安全生产，对区域内企业安全生产监督检查不力。枝江市安监局对富升公司未履行安全生产主体责任的检查及纠正不力，对硝基复合肥项目建设及试生产管理不到位。枝江市人民政府对安全生产重视不够，强化安全生产的组织协调机制不健全，对安全生产的监督管理还存在薄弱环节。宜昌市安监局对督促检查地方加强危险化学品安全生产监管工作不到位。

（三）事故性质。

经调查认定：宜昌富升化工有限公司“2·19”较大燃爆事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员。

1. 林朝云，富升公司硝基复合肥车间主任，作为车间安全生产第一责任人。履行安全生产职责不到位，对交接班前更换生产配方的风险辨识不清，紧急情况下现场处置不当，车间安全教育不到位。对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2. 张  进，富升公司硝基复合肥车间三班班长。当班期间1#混合槽温度超过工艺控制温度后未及时向车间领导报告，未按操作规程对温度超高的现象果断进行加水处置，交班时未将本班生产中的异常工况全面准确地向接班班长交底，致使温度超高这一重大安全隐患未及时排除，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3. 陈克兵，富升公司经理兼生产办主任，负责生产、设备、安全、综合事务管理工作。违反国家法律法规，在不具备试生产条件的情况下，盲目组织试生产，安全制度不健全、落实不到位，未组织开展应急演练，对事故发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4. 梁  勇，富升公司硝基复合肥车间工艺员。在1#混合槽温度超过185℃的情况下，未果断安排工人进行加水降温，也未安排工人撤离，而是带领工人去现场更换造粒机，使事故后果扩大，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

5. 王光明，中共党员，三宁公司副总经理（主持富升公司工作），是富升公司安全生产第一责任人。履行安全生产主要负责人的职责不到位，在富升公司未设置安全管理机构；授意出具《湖北三宁化工股份有限公司关于60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇修改的函》，要求设计单位降低标准设计；在设计单位未反馈《试生产方案备案表》、未派人到场的情况下组织项目检查确认，在联锁装置缺失、温度和液位等报警参数设置不全的情况下，盲目决定试生产；批准施行的管理制度和操作规程缺乏针对性和可操作性等，对事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。待追究法律责任后建议给予党纪处分。

（二）建议给予党纪政纪处分和组织处理的人员。

1. 杨亭逸，富升公司生产办主任助理，主管工艺技术。未掌握硝基复合肥生产新工艺、新设备的安全技术特性，在未进行风险辨识的情况下同意在交接班前更换新的生产配方，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

2. 鲜于应双，富升公司生产办主任助理，分管安全生产工作。未认真履行安全生产管理人员的职责，安全意识不强，未能及时发现项目建设和试生产期间存在的安全生产隐患，未制订试生产期间的应急救援预案，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

3. 彭亮，富升公司电仪车间主任助理，负责复合肥车间的电气仪表。未发现熔融器和1#、2#混合槽的温度、液位与冷却水、蒸汽阀、进料阀无联锁的安全隐患，发现熔融器和1#、2#混合槽加热蒸汽自动调节系统未投入使用后没有进行处理，对事故发生负有重要领导责任。建议给予撤职处分。

4. 童浩亮，富升公司硝基复合肥车间主任助理。对硝基复合肥车间存在的安全隐患失察，车间安全教育未落实，对事故发生负有重要领导责任。建议给予撤职处分。

5. 殷银华，中共党员，三宁公司副总经理，分管三宁公司安全生产工作。履行职责不到位，对富升公司安全生产工作指导督促不力，监督管理不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并由所在单位给予经济处罚。

6. 朱  景，桂林公司三宁公司60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇项目组负责人，负责安全设施设计专篇的审定工作，对安全设施设计专篇把关不严。对事故发生负有领导责任，建议由桂林公司按有关管理规定给予行政记过处分。

7. 苏良龙，枝江市政协常委，枝江市安监局副局长兼危化科科长，分管危险化学品安全监管工作。对富升公司安全生产监督检查不严格，未发现其无安全管理机构、安全教育培训工作不落实、遵守安全设施建设与试生产规定不到位等问题，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

8. 黄爱民，中共党员，枝江市安监局党组书记、局长，主持市安监局全面工作。未认真履行职责，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

9. 赵进，中共党员，枝江市人民政府党组成员、湖北枝江经济开发区工委书记、主任（副县级）。是枝江经济开发区安全生产工作第一责任人，2014年6月5日至2015年2月2日期间分管枝江市安全生产工作。履行职责不到位，未组织加强对枝江经济开发区生产经营单位安全生产状况的监督检查，对分管领导和有关部门履职不到位问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

10. 童卫宁，中共党员，枝江市委常委、枝江市人民政府副市长，分管安全生产工作（2014年6月4日～2015年2月3日在福建省福鼎市挂职）。履行职责不到位，对枝江市安监局履职不到位问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

11. 黄建军，中共党员，宜昌市安监局副局长，分管危险化学品安全监管工作。履行职责不到位，对枝江市危险化学品安全监管工作督促检查不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚的单位。

1. 宜昌富升化工有限公司，安全生产主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构，试生产前未组织专家及相关单位对试生产方案进行审查，试生产前未组织“三查四定”工作，对事故发生负有重要责任。建议由宜昌市安监局依照《安全生产法》处以规定上限经济处罚。

2. 中国化学工业桂林工程有限公司，作为60万吨/年硝硫基复合肥装置的设计和《湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥装置安全设施设计专篇》编制单位，未执行“新建化工装置必须设计装备自动化控制系统”的规定，在出具的安全设施设计专篇中虽表述已对安全设施设计审查提出“主要安全设施不详细（如紧急切断/联锁报警装置等）”的问题进行了修改，但在详细设计中未设计联锁报警装置，对事故发生负有重要责任。建议由宜昌市安监局依法给予经济处罚，并建议发证机关依法对其设计资质予以处理。

3. 建议枝江市人民政府责令富升公司60万吨/年硝硫基复合肥建设项目停产整顿。

4. 责成湖北枝江经济开发区管委会向枝江市人民政府作出深刻检查。

5. 责成枝江市人民政府向宜昌市人民政府作出深刻检查。

（四）建议给予经济处罚的人员。

1. 李万清，三宁公司董事长、总经理，富升公司法定代表人。履行职责不到位，对富升公司安全生产督促指导不力，对事故负有领导责任。建议由宜昌市安监局依法给予规定上限的经济处罚。

2. 王光明，三宁公司副总经理，富升化工有限公司主要负责人，主持富升化工公司工作，对事故负主要责任。依据《安全生产法》，建议由宜昌市安监局处其上一年收入百分之四十的罚款；且自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3. 张爱铭，三宁公司安全环保部主任。作为安全生产工作主管部门负责人，对富升公司安全生产工作指导督促不力，监督检查不严，未能发现和纠正富升公司项目建设和试生产中存在的问题，对事故负有重要领导责任。建议由所在单位给予其经济处罚。

五、事故防范措施建议

（一）落实主体责任，强化企业安全管理。各类生产经营企业特别是化工企业必须深刻吸取事故教训，坚持安全发展。要严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等法律法规的规定，强化安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；依法设立专门的安全管理机构，按照不少于从业人员2%的比例配备专职安全生产管理人员；涉及“两重点一重大”装置的专业管理人员必须具有大专以上学历，操作人员必须具有高中以上文化程度；在项目建设中把安全生产放在首位，认真执行安全设施“三同时”制度，保障安全生产投入，确保满足安全生产环境和条件；要进一步强化试生产安全管理，严格按照标准和规程，科学编制各项方案和预案并精心组织实施，选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业，及时处置试生产过程中的异常和突发情况。

（二）加大政府监管力度，强化开发区安全管理。各地区特别是宜昌市、枝江市要从事故中深刻吸取教训，认真落实党的十八届四中全会精神，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的，坚决不允许建设和生产；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”；要指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

（三）落实部门监管责任，切实加强执法检查监督。各行业部门要按照“管行业必须管安全”的原则，认真履行职责，把好准入和监督关。负有安全监管职责的部门，要严格执行国家法律法规和产业政策，认真落实安全设施建设“三同时”制度，严把设计审查关,加强试生产的监管，对建设项目验收活动和验收结果加强监督核查。宜昌市、枝江市要认真研究加强化工行业安全生产工作的措施，科学制定并适时调整化工园区建设规划，开展全面的隐患排查整改，对涉及“两重点一重大”的危险化学品的建设项目、化工行业新工艺、新产品安全性不确定的项目，必须建设生产安全自动化控制系统，并保证状态完好。安监部门要选调具有化工专业知识和实际工作经验的人员充实到安监部门中来，加强化工行业安全监管。充分运用隐患排查“两化”系统和“网格化”管理手段，消除各类事故隐患。

（四）加强安全设计管理，从设计源头遏制事故发生。严格执行《国家安全监管总局、住房城乡建设部关于进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理的通知》（安监总管三〔2013〕76号）规定，新建化工装置必须设计装备自动化控制系统，建设单位必须委托具备国家规定资质等级的设计单位承担建设项目工程设计，应要求设计单位对设计进行危险与可操作性（HAZOP）审查。设计单位应建立安全设计责任制，要把满足装置安全平稳运行作为安全设计的目标，加强安全设计过程管理，积极采用国内外先进的安全技术和风险管理办法，努力提高本质安全设计水平，并严格按照《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三〔2013〕39号）的要求编制设计专篇，设计人员对建设项目的安全设计终身负责。

（五）大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。各类企业特别是化工企业要高度重视安全教育培训工作，严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，让从业人员了解安全技术特点，掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动，学习有关法律法规、岗位操作规程，开展应急演练，切实增强安全意识，提高操作技能，提升应急处置能力。负有安全监管职能的部门，要加强对企业安全教育培训情况的监督检查，依法查处未按规定进行安全生产教育和培训的行为。

                                       湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司

                                         “2·19”较大燃爆事故调查组

                                               2015年3月25日